醫保：高額藥品支出與可持續性的矛盾

本輪和上一輪的藥價談判基本上都是國家層面的談判，各個地方涉入有限。“一刀切”的定價方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫保覆蓋水平不一致的現實情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區性差異。一些發達地區，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進行創新性藥物醫保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經濟基礎薄弱、社保醫保繳費水平較低的地區，“一刀切”的價格可能會使這些地區不堪重負。由于談判的細節和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫保可持續性的預算影響研究是否考慮到不同地區醫保可承受性的差異。

如果任由高價值藥物不考慮地區差異地進入醫保目錄，則很可能出現以下情況：迫于政治壓力一些不具備實施條件的地方醫保將某些談判成功的藥物放入醫保乙類目錄，在缺乏當地政府財政補助的情況下，醫保基金為了自己的安全運行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風險，必定會采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫療服務利用率，還是對其他醫療福利進行削減，抑或是拖欠醫療機構應付款項，都會產生相當惡劣的社會影響。

【案例】結合當地實際的談判方式

西方國家的通行做法是把藥價談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯邦醫療的做法是用法律的形式保證州政府醫療資金管理機構與制藥廠商談判獲得藥品的最低價格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯邦政府與藥廠進行價格談判。是否允許聯邦政府與制藥廠商進行談判獲得較低價格藥物是美國醫療改革的一個熱點問題。由于長期過低價格的前景會影響制藥行業開展創新研究，藥品價格談判需要考慮該政策對長周期創新的抑制效應，并盡可能保證長期社會效益與私營企業盈利的平衡，防止出現目前的抗生素領域無藥可用的境地。

醫院：高價值藥品帶來財務壓力與公益性的矛盾

高價值藥物進入醫保，醫院將承擔更大壓力。大部分公立醫院目前尚缺乏在完全市場化環境中運營的能力，個體醫院談判能力受限，并無法確定藥品實際價格，也缺乏議價能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導價格的基礎上，進一步談判獲得返點和返利。去年三明醫改中出臺并實施了鼓勵醫療機構開展藥品耗材議價的相關文件，進一步從藥品的銷售流通環節擠出水分，補貼醫院運營。“二次議價”盡管在國外比較常見，但是其過程復雜，與醫院財務處理規定存在一定沖突，而且分散的協商模式容易滋生商業腐敗現象，所以目前在國內許多地方，“二次議價”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區。